この1週間の様子で喘息の状態はどうでしたか？
該当するものにチェックをつけてください。
喘息の症状がありましたか？
(ゼーゼー、ヒューヒュー、息切れ)
この1週間の様子で喘息の状態はどうでしたか？
該当するものにチェックをつけてください。
家庭、職場や学校での活動が制限されるほどの呼吸障害がありましたか？
この1週間の様子で喘息の状態はどうでしたか？
該当するものにチェックをつけてください。
風邪以外の咳、息切れ、胸の苦しさで眠れないことがありましたか？
この1週間の様子で喘息の状態はどうでしたか？
該当するものにチェックをつけてください。
発作止めの吸入薬をどのくらい使いましたか？
この1週間の様子で喘息の状態はどうでしたか？
該当するものにチェックをつけてください。
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症状をどの程度わずらわしいと感じますか？
線上の適当な位置に、カーソルを合わせて下さい。
普段の様子で鼻炎の症状はありませんか？
該当するものにチェックをつけてください。
ほぼ毎日（症状が季節性の場合は、その季節のほぼ毎日）、1時間以上にわたって以下の症状がありますか？
粘り気のない水様性鼻水
くしゃみ、特に激しいものや一定期間連続するもの
鼻づまり（鼻呼吸ができないと感じる）
鼻のかゆみ
涙目、眼の充血やかゆみ
普段の様子で鼻炎の症状はありませんか？
該当するものにチェックをつけてください。
症状はどのくらい続いていますか？
週に4日を超えますか？
連続して4週間を超えますか？
普段の様子で鼻炎の症状はありませんか？
該当するものにチェックをつけてください。
症状のせいでどのような影響がありますか？
睡眠に支障をきたしますか？
日常生活（スポーツ、娯楽など）に支障をきたしますか？
学業や仕事に支障をきたしますか？
わずらわしいと思いますか？
普段の様子で鼻炎の症状はありませんか？
該当するものにチェックをつけてください。
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症状をどの程度わずらわしいと感じますか？
線上の適当な位置に、カーソルを合わせて下さい。
