喘息コントロールチェック

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この1週間の様子で喘息の状態はどうでしたか?
該当するものにチェックをつけてください。

未回答の項目があります
Q1

喘息の症状がありましたか?
(ゼーゼー、ヒューヒュー、息切れ)

この1週間の様子で喘息の状態はどうでしたか?
該当するものにチェックをつけてください。

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Q2

家庭、職場や学校での活動が制限されるほどの呼吸障害がありましたか?

この1週間の様子で喘息の状態はどうでしたか?
該当するものにチェックをつけてください。

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Q3

風邪以外の咳、息切れ、胸の苦しさで眠れないことがありましたか?

この1週間の様子で喘息の状態はどうでしたか?
該当するものにチェックをつけてください。

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Q4

発作止めの吸入薬をどのくらい使いましたか?

この1週間の様子で喘息の状態はどうでしたか?
該当するものにチェックをつけてください。

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Q5

症状をどの程度わずらわしいと感じますか?
線上の適当な位置に、カーソルを合わせて下さい。

まったく
気にならない

極めて
わずらわしい

 

0

10

 
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普段の様子で鼻炎の症状はありませんか?
該当するものにチェックをつけてください。

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Q6

ほぼ毎日(症状が季節性の場合は、その季節のほぼ毎日)、1時間以上にわたって以下の症状がありますか?

粘り気のない水様性鼻水

 

くしゃみ、特に激しいものや一定期間連続するもの

 

鼻づまり(鼻呼吸ができないと感じる)

 

鼻のかゆみ

 

涙目、眼の充血やかゆみ

 
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普段の様子で鼻炎の症状はありませんか?
該当するものにチェックをつけてください。

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Q7

症状はどのくらい続いていますか?

週に4日を超えますか?

 

連続して4週間を超えますか?

 
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普段の様子で鼻炎の症状はありませんか?
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Q8

症状のせいでどのような影響がありますか?

睡眠に支障をきたしますか?

 

日常生活(スポーツ、娯楽など)に支障をきたしますか?

 

学業や仕事に支障をきたしますか?

 

わずらわしいと思いますか?

 
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普段の様子で鼻炎の症状はありませんか?
該当するものにチェックをつけてください。

未回答の項目があります

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Q9

症状をどの程度わずらわしいと感じますか?
線上の適当な位置に、カーソルを合わせて下さい。

まったく
気にならない

極めて
わずらわしい

 

0

10

 
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